第一步：问诊

(1)具体哪里不舒服，病程的长短?

(2)疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状?

一、放射的区域：

1、大腿后侧至腘窝——L3/L4段
2、大腿后外侧——L3/L4段
3、放射到小腿——L5/S1段
4、单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌。

二、发病的原因：包括工作的环境、生活习惯、地域特征、有无外伤史、恶性病等整体评估。

第二步：望诊

(1)行走的姿态:有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前。
(2)观察面容:多痛苦、憔悴、焦虑面容，眼圈灰暗弹性差。
(3)坐位姿态:看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩。

一、专科检查:
(1)站立位检查:嘱患者做前俯后仰动作，前俯症状加重—椎管外的病变。
(2)后仰症状加重—椎管内的病变。

二、坐位检查:虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。

三、仰卧位检查:双下肢形态和长度的对比

1、形态对比：患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。
（1）正常:↑⊙↑－双足一致向上稍外展。
（2）内收：↗⊙↖或者↗⊙↑－提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张。
（3）外展：↖⊙↗或者↖⊙↑－提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张。

2、长度对比
术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。
（1）正常：等长。
（2）异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜。

3、直腿抬高实验
（1）10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征；
（2）40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征；
（3）70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征。

4、“4”字实验：踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。

5、反“4”字实验：踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题。

四、俯卧位检查

1、胸腹垫枕试验
（1）胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状。机理：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状。
（2）腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状。机理：腹部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状。

2、下腹部垫枕检查

腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起
（1）望诊：观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变。
（2）观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状。
a.两边隆起，中间凹陷；
b.一边隆起，一边凹陷；
c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷；
d.腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦。
（3）观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线。
（4）观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致，有无萎缩或挛缩。
临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题。

触诊
1、检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部。
2、检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。
3、虚拳叩击寻找痛区。
a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见。
b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性。
4、拇指按压寻找痛点
a.按压棘突的顶部和上下左右；
b.按压棘突旁2cm的关节囊；
c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部；
d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇；
e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口，看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找。

【附：真性、假性腰椎间盘突出症鉴别】

1、真性突出（椎管内病变）——神经根性压迫，压迫的位置：椎管内口和外口。症状：远端放射性剧烈疼痛。
2、假性突出（椎管外病变）——神经干性压迫压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干。症状：放射性疼痛区域仅次于根性。
3、神经丛性压迫——压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经。症状：相关放射性区域症状。